附件1

序号：□□

第五届广东省名中医推荐

审 批 表

姓 名：

从事专业：

办公电话： 手机：

工作单位：

单位地址：

邮 编：

单位联系人： 电话：

填 表 时 间： 年 月 日

广东省中医药局制表

2022年7月

基本情况

姓 名
性 别
1寸

彩色照片
出生年月
民 族
籍 贯
政治面貌
参加工作时间
健康状况
身份证号
最高学历学位及毕业院校、专业、时间
第一学历学位及毕业院校、专业、时间
副高资格名称及获得时间
执业类别及执业范围
正高资格名称

及获得时间
累计从事中医药临床工作年数
现从事专业及开始时间
现所在科室名称
硕士导师及获得时间	是/否
现行政职务、级别及任职时间
博士导师及获得时间	是/否
市、县级或外省名中医及获得时间
享受国务院津贴及获得时间
国家级师承项目导师及获得时间	是/否
省、市政府津贴及获得时间
省级师承项目导师及获得时间	是/否
国医大师传承工作室主要传承人情况
全国名中医传承工作室主要传承人情况
岐黄学者及获得时间
其他省部级以上人才及获得时间
全国或省优秀中医人才及获得时间
所在科室获中医临床重点专科、学科名称、级别及时间
学术流派代表性传承人情况
是否科室学术带头人或创办人
出院病人中医药治疗率
门诊处方中药饮片使用率
病人满意率，调查病人数	由推荐单位调查30名以上病人	单位职工同意推荐率，参加人数	推荐单位组织职工30人以上投票
参与抗击新冠肺炎疫情情况
主要学习经历（中学之后的全日制、在职教育及进修、跟师等）

起止年月	院校、单位或师从何人	学习类别、专业	学历、学位	证明人
1975.09-1985.07	表格行数可增减
主要工作经历（从参加工作开始，按时间顺序不间断）

起止年月	单位、科室	从事专业	职务、职称	证明人
1975.09-1985.07	表格行数可增减

年度数据项目

项目/年度	2017	2018	2019	2020	2021	平均	说明
年度考核等次
年门诊人次
年出院病人数
年治疗量
主要非药物疗法及名称
临床工作天数
查房次数
不直接管床位者填
招收硕士生数
招收博士生数
带国家师承项目继承人数
带省级师承项目继承人数
带进修生或培养继承人数
半年以上者
参加学术、社会团体、政协人大及任职等（10项以内，市级以上）

起止年月	何地、何团体	所任职务	备注

论文、著作、教材、临床路径、指南等（第1或通讯作者，15项以内）

发表年月	杂志、出版社等名称	论文题目、著作名称等	著作字数、影响因子、SCI
七、科技奖励情况（5项以内，省部级以上前3名，其他须为第1名）

年度	颁奖部门	奖励名称、等级	项目名称	排名
2017	省科技厅	科技进步三等奖	关于...的研究	2

八、科研课题情况（5项以内，省部级以上前3名，其他项目须为第1名）

起止年月	发布部门课题类型	课题名称	排名	资助额	结题
2017.09-2018.07	省科技厅

面上课题
1	10.5万	是
九、获得发明专利、开发药品、制剂、器材设备、技术等情况（10项以内）

年度	项目类别	项目名称	项目推广应用和效益	排名

十、何时何地受过何种处分或发生医疗事故、医疗差错

年月	项目名称内容
十一、获得其他市级以上荣誉称号、表彰、奖励情况（10项以内）

年度	授予部门	项目名称	排名	备注
十二、中医药学术思想、技术特色、临床业绩（精炼至2000字以内）

一、主要中医药学术思想、独特经验方法和技术专长。

二、临床工作情况。诊疗病种、效果及治疗量。解决疑难、复杂、危重病症能力。

三、开展专科学科建设、中医药传承创新、应用新技术培养人才、社会影响等。

十三、单位审核、评价意见及公示情况（300字以内）

十四、盖章、审批栏

所在单位意见

（盖章）

年 月 日

地市级卫生健康部门意见

（盖章）

年 月 日
有关高校意见

（盖章）

年 月 日	地市级人力资源和社会保障部门意见

（盖章）

年 月 日

专家评审结论

省中医药局意见

（盖章）

年 月 日
省卫生健康委员会

意见

（盖章）

年 月 日	省人力资源和社会保障厅意见

（盖章）

年 月 日

填表说明（请详细阅读，并印制审批表时删除此内容）

（请各地、各单位经办工作人员加入粤政易群：）

总体要求

1．本着实事求是的原则，依据本填表说明，认真、仔细、如实填写各项内容，如没有或者不是的则填写无或者否。申报材料以近5年业绩为主。内容表述准确，简明扼要。部分表格预填写了参考样式，请在填写时删除。

2．本表一式6份，用A4纸双面打印，封面用4号仿宋字，表格内容用仿宋小4号字，可酌情调整行距、字体，但不改变表格整体版式，审批栏必须保持在一页。《推荐审批表》与附件分开装订。所有附件加装封面用A4纸装订为一本，尽量双面印制，控制在500页以内，一式3份。

封面部分

1．序号：推荐时不填写。

2．姓名：需填写准确，并使用本人现用名。

3．单位：填写被推荐者目前所在的单位名称。

4．单位地址和邮编：填写被推荐者目前所在单位的通讯地址和邮编。

表格部分

1．照片：粘贴被推荐者近期的1寸正面免冠彩色照片。

2．政治面貌：填写被推荐者参加的党派全称或无党派。

3．学历、学位、专业：填写被推荐者获取的国家认可的学历、学位及所学专业。

4．专业技术职务：填写被推荐者获得的国家认可的副高及正高级专业技术职务任职资格及获得时间，附专业技术职务任职资格证书复印件，作为本表的附件1。

5．身份证号：填写被推荐者身份证号。

7．执业类别及执业范围：填写被推荐者《医师执业证书》、《药师执业证书》的执业类别及执业范围，复印件作为本表的附件2。

8．参加工作时间以档案记载为准，累计从事中医药工作的时间填写推荐者开始从事中医临床工作或中药工作的具体时间，并附档案履历表等相关证明材料复印件作为附件3。

9．名中医（市县或外省市）、硕士导师、博士导师、政府津贴、师承项目导师、优秀中医人才、重点专科等证书或佐证材料复印件作为附件4，如为文件只复印主要内容。

10.学习经历：第一和最高学历、学位证书复印件作为附件5。

（1）需从中学后开始填写被推荐者所受的所有国家认可的正规教育经历和师承教育经历。

（2）起止年月：填写被推荐者接受教育的起止时间，格式：1991.09-1996.07。

（3）学习院校、单位或师从何人：填写被推荐者在上述时间，在何院校学习或单位进修什么专业，在何单位跟师，师承老师姓名、学习专业、时间。

11．工作经历：

（1）被推荐者需按时间顺序详细填写，不中断。

（2）起止年月：填写被推荐者在某单位工作的起止年月，格式：1991.09-1996.07。

（3）工作单位：填写被推荐者在上述时间内工作的单位的全称。

（4）从事专业、职务、职称：填写被推荐者在上述工作单位所从事的具体专业、职务、职称。

12．参加学术等社会团体及其他任职：填写被推荐者参加市级以上学术等社会团体及人大政协及有关党群团体，在上述团体中的职务，相关证明材料作为附件6。

13．学术论文与著作等：填写被推荐者撰写的、正式出版（发表）的、反映其主要学术思想的学术论文和著作等。作为主编的写出本人所写字数，参与编写的著作不列入。学术论文复印封面及主要内容，著作复印封面、主要目录及代表性内容，作为附件7。

14．科技奖励与科研课题：填写被推荐者主持的市级以上科研课题、成果奖励的名称、时间、等级等情况（省中医药局课题非省部级）。在排序中被推荐者不是列第一位的不列入（复印课题文件主要内容、科技获奖证书件等相关材料作为附件8）。

15. 获得专利、开发药品、院内制剂、研制器材设备、技术等情况的佐证材料复印件作为附件9。

16．获得其他市级以上荣誉称号、表彰、奖励情况，有关佐证材料复印件作为附件10。

17. 自述：学术思想、技术特色、临床业绩、学术传承。填写被推荐者独特的学术思想或技术经验，并应充分说明该学术思想或技术经验的创新性、应用情况（同行认可情况）、对中医药学术进步的影响情况，并有确切的数据，开展传承和培养人才情况。相关佐证材料复印件作为附件11。

18．所在单位审核、评价意见：审核被推荐者填写的情况及所提供材料是否属实，填写所在单位的综合评价，包括被推荐人员的政治表现、业务水平、工作业绩、患者或同行评价、社会效益和经济效益等情况，公示结果及其他需要说明的情况。

19．市级人社、卫生健康部门意见：审核推荐表填写的内容及所提供附件材料是否属实，被推荐者是否具备参加“广东省名中医”评审的资格条件等。

22. 个人诚信承诺书:由本人承诺所填写资料及提交的佐证材料内容真实，本人对此负责，并签字。承诺书作为附件12。

附件材料的封面样式（所有附件材料装订为1本，与推荐审批表分开）：

广东省名中医推荐

附件材料

姓 名：

从事专业：

工作单位： （盖章）

目 录

附件1：专业技术职务任职资格证书复印件

附件2：医师执业证书复印件

附件3：档案履历表等相关证明材料复印件

附件4：市县名中医、硕士博士导师、政府津贴、师承导师、优秀中医人才等复印件

附件5：第一和最高学历、学位证书复印件

附件6：学术等社会团体及其他任职佐证材料复印件

附件7：学术论文与著作等复印件

附件8：科技奖励与科研课题等佐证材料复印件

附件9：专利、药品、院内制剂、研制器材设备、技术等佐证材料复印件

附件10：其他市级以上荣誉、表彰、奖励等情况佐证材料复印件

附件11：学术思想、技术特色、临床业绩、学术传承等相关佐证材料复印件

附件12：个人诚信承诺书