附件5

粤东西北地区县级中医医院升级建设项目

(40万人口以下县域)

申 报 书

项目建设单位：

项目申报部门： XX卫生计生行政主管部门（公章）

项目申报负责人：

单位通讯地址：

项目负责人： 联系电话：

注：电子版可在省中医药局网站下载

一、项目单位概况(截至2016年12月31日)

项目建设
单位名称
医院

等级	医院等级评定时间	预留的发展用地面积
占地面积	业务用房
建筑面积
危房面积	年门（急）诊人次	年住院床日数
（实际占用）
编制人员数	实有在岗
人员数
卫生
人员数	中高级职称卫生人员数	离退休
人员数
编制
病床数	实际开放
病床数
病床
使用率	年业务收入	年财政
拨款收入
设置临床
科室名称
能开展的

手术种类
二、基本建设规划建设内容
新建业务用房	规模(㎡)	规划

建设
内容

概述
金额
改扩建
业务用房	规模(㎡)
金额
修缮
业务用房	规模(㎡)
金额
三、医疗设备装备内容
医疗设备装备内容	装备 数量
各科 室医 疗设 备装 备需

求概

述状

况及

分析
金额
四、信息化平台建设内容
信息化平台建设内容	金额
规划

建设
内容

概述
项目总投资合计	省级财政补助资金	地方财政配套资金	其他资金
五、建设项目规划目标
建成后
医院级别	建成后
病床数	新建3-6人间病房数	编制
人员数	卫生
人员数
中高级职称卫生人员数	年门（急）
诊人次	年住院床日数（实际占用）	病床
使用率	年业务收入
建成后
设置临床
科室名称
能治疗的病种
能开展的手术种类

项目
基本
情况	包括：项目总体目标；主要建设内容；项目组织实施条件及保障措施；资金来源及详细的资金安排；项目预期的社会效益和经济效益等。除地方配套资金承诺函外，条件成熟的项目还须提供立项、环评、土地预审、规划意见批复、能评批复、稳评批复、可研批复、初设批复、概算批复、施工许可证等相关文件复印件。

注：本表可续页。

六、审核意见

县级卫生计生局承诺：

对申报书等所有报送材料内容真实性负责。申请如获批准，保证对项目建设所需条件给予保障，严格遵守项目管理规定，按时报送有关材料。

负责人签名： 单位盖章

年 月 日

县级财政部门意见

（单位盖章）

年 月 日
所在地级市卫生计生局意见

（公 章）

年 月 日

所在地级市财政局意见

（公 章）

年 月 日
注：申报书所述的相关证明文件复印件请一并装订。